關于印發(fā)《平羅縣醫(yī)療保障局關于拓展醫(yī)療保障經(jīng)辦服務圈工作實施方案》的通知

平羅縣人民醫(yī)院、相關衛(wèi)生院：

現(xiàn)將《平羅縣醫(yī)療保障局關于拓展醫(yī)療保障經(jīng)辦服務圈工作實施方案》印發(fā)給你們，請結合實際抓好落實。

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????????????????????????平羅縣醫(yī)療保障局

????????????????????????2024年6月14日

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（此件刪減后公開）

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平羅縣醫(yī)療保障局關于拓展醫(yī)療保障

經(jīng)辦服務圈工作實施方案

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根據(jù)自治區(qū)醫(yī)療保障局《關于開展醫(yī)療保障經(jīng)辦“30分鐘服務圈”試點工作的通知》(寧醫(yī)?！?021〕127號)、平羅縣醫(yī)療保障局《關于開展醫(yī)保經(jīng)辦“30分鐘服務圈”工作實施方案的通知》（平醫(yī)保發(fā)〔2022〕26號）及《平羅縣醫(yī)療保障局醫(yī)療服務與保障能力提升項目實施方案》(平醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號)等文件精神，為進一步健全完善醫(yī)保經(jīng)辦服務體系，為群眾提供更加便捷、高效的醫(yī)療保障服務，結合在陶樂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、紅崖子鄉(xiāng)衛(wèi)生院設立醫(yī)保服務事項“就近辦”經(jīng)辦服務示范點積累經(jīng)驗，現(xiàn)就推進醫(yī)保服務事項經(jīng)辦下沉，逐步推進醫(yī)療保障經(jīng)辦服務圈拓展，制定以下實施方案。

一、工作目標

以各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為支點，以縣人民醫(yī)院專業(yè)技術為保障，以參保群眾的切實需求為導向，以健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、可持續(xù)的多層次社會保障體系為目標，將醫(yī)保經(jīng)辦服務下沉到群眾身邊“就近辦”，打造醫(yī)療保障經(jīng)辦“15分鐘服務圈”，著力提升醫(yī)療保障經(jīng)辦服務能力。

二、拓展范圍

除陶樂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、紅崖子鄉(xiāng)衛(wèi)生院先行試點以外的其他12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

三、工作措施

(一)明確下沉業(yè)務事項。

嚴格按照全區(qū)統(tǒng)一的《醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單和辦事指南》要求，以及陶樂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、紅崖子鄉(xiāng)衛(wèi)生院具體下沉業(yè)務事項，結合其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務經(jīng)辦實際，按照“應下盡下、能下均下”的原則，確保下沉服務事項“接得住、管得好”。具體下沉業(yè)務包括:

1.醫(yī)療保險參保人員待遇查詢及待遇政策咨詢業(yè)務

參保群眾個人待遇查詢時，拓展點工作人員可以查看其待遇類別、特殊身份標識、門診慢特病和門診統(tǒng)籌簽約定點、結算信息、個人用藥記錄、住院累計和限額、大病費用累計及個人賬戶查詢等信息，對于拓展點權限無法查詢事項，縣醫(yī)療保障局設立專門電話咨詢臺，用于解答群眾咨詢。

2.醫(yī)療保險參保人員辦理門診慢特病病種資格認定及待遇申請受理

病種類型:自治區(qū)醫(yī)療保障局明確的所有門診慢特病均可辦理。

患者提供資料:高血壓、糖尿病患者須提供醫(yī)院開具的疾病診斷證明和門診病歷、社保卡;其余類型門診慢特病患者需提供住院病歷首頁、疾病診斷證明、社?？ā?/span>

辦理流程:患者持相關資料前往拓展點醫(yī)保辦→拓展點醫(yī)保辦工作人員對資料進行初審→將相關資料通過高拍儀拍照，上傳至縣醫(yī)院專設的工作群→縣醫(yī)院醫(yī)保辦接收→按相關規(guī)定進行審核→審核通過后在醫(yī)保系統(tǒng)上進行辦理→縣醫(yī)院醫(yī)保辦通過專設工作群將審批表傳回拓展點醫(yī)保辦，拓展點醫(yī)保辦在兩定系統(tǒng)增加門診慢特病病種（根據(jù)患者需求發(fā)放門診慢特病處方本）。

工作要求:

(1)專家簽字的門診慢特病審批表縣醫(yī)院打印一份留存，拓展點醫(yī)保辦打印兩份，一份返回患者，一份留存。

(2)門診慢特病認定及辦理時限為即時辦理;

(3)縣醫(yī)院醫(yī)保辦每季度組織專家對拓展點醫(yī)保辦上傳資料原件進行抽檢，并回訪部分辦理群眾。

3.醫(yī)療保險個人住院費用報銷業(yè)務材料的受理

提供資料:參保群眾申請住院費用報銷時需提供:①身份證、社會保障卡復印件(需激活銀行金融功能)②住院醫(yī)療費用發(fā)票原件或電子發(fā)票:③住院費用明細清單和比例清單;④出院記錄或出院小結原件;⑤意外傷害就醫(yī)的應提供公檢法部門出具的交警事故認定書、法院判決書、調解協(xié)議書等相關證明材料復印件，無法提供的應填寫個人承諾書，同時提供住院病例資料復印件;⑥急診、搶救住院需提供急診診斷證明或病歷首頁。

普通住院患者需提供:上述①②③④項材料;

外傷住院患者需提供:①②③④⑤項材料;

急診急救住院患者需提供:①②③④⑥項材料。

非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例降低20個百分點，惡性腫瘤、器官移植及術后、尿毒癥透析及急診搶救除外。

工作要求:拓展點工作人員將病人資料于5個工作日內報送至縣醫(yī)保中心。

(二)明確服務設置要求。

1.辦公場所設置。拓展點要做到有辦公場地、有名稱標識、有便民服務設施及必備的信息化網(wǎng)絡設備，服務場所內布局合理，為群眾提供“一門進、一站式”服務。設置“15分鐘服務圈”宣傳專區(qū)，有序擺放醫(yī)保政策、經(jīng)辦業(yè)務宣傳資料，通過展板、多媒體等形式開展宣傳，提升群眾政策知曉率。

2.人員及設備配置。合理配置鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦服務站點人員，至少配備1名具有大專以上學歷、熟悉醫(yī)保政策、業(yè)務經(jīng)辦流程、計算機操作熟練的專職人員，按照相關要求配置網(wǎng)絡權限。設置開放式業(yè)務辦理前臺，配置滿足經(jīng)辦工作需要的電腦、打印機、復印機、高拍儀、釘釘網(wǎng)絡維護等軟、硬件設施，確保下沉的醫(yī)保服務事項能辦、好辦、辦好。

(三)抓好下沉業(yè)務培訓。

醫(yī)保部門及縣人民醫(yī)院溝通對接，打通下沉事項辦理路徑，對各拓展點工作人員進行下沉業(yè)務專門培訓，采取現(xiàn)場實操培訓、下派業(yè)務指導、“蹲點幫扶、線上交流等方式，加大對醫(yī)保經(jīng)辦服務點的工作指導，提高經(jīng)辦人員業(yè)務素質、操作技能和服務水平。

四、進度安排

(一)籌備階段(2024年5月-6月上旬):進行前期走訪調研，座談交流，確定拓展醫(yī)療機構范圍，制定實施方案，落實責任分工，確定下沉事項。

(二)建設階段(2024年6月下旬):簽訂服務協(xié)議，組織經(jīng)辦人員培訓，配齊軟硬件設備，各服務點試運行。

(三)實施階段(2024年7月):各服務站點對群眾提供服務、業(yè)務辦理，對實施開展的業(yè)務經(jīng)辦進行實地調研，通過跟蹤評估、運行分析對存在的問題及時化解，促進下沉的醫(yī)保業(yè)務能夠良好運行。

(四)總結階段(2024年11月):對新拓展的經(jīng)辦服務站點建設工作、運行情況進行總體評估考核，總結提煉先進的做法和成熟經(jīng)驗，并加以推廣宣傳運用。

五、工作要求

(一)強化組織領導，統(tǒng)籌安排部署。強化組織保障，成立工作領導小組，由醫(yī)療保障局局長擔任組長，副局長、經(jīng)辦服務中心主任擔任副組長，辦公室、財務室、待遇室、監(jiān)督室等相關科室主任及拓展范圍衛(wèi)生院院長為成員。各衛(wèi)生院要把此項工作擺上重要議事日程，加強上下銜接和業(yè)務指導，明確責任、細化分工，共同推進醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口建設，確保下沉業(yè)務落到實處，取得實效。

(二)強化服務保障，發(fā)揮職能作用。縣醫(yī)療保障局指導拓展點嚴格落實各項業(yè)務要求，細化保障舉措，抓好統(tǒng)籌協(xié)調，加大推進力度，確保服務場所、人員配備、設備采購、網(wǎng)絡建設、日常辦公、培訓學習等方面及時保障到位。

(三)強化督導檢查，確保工作實效。各拓展點工作人員要對各類事項辦理情況做好統(tǒng)計表，明確辦理事項、辦結情況。領導小組要定期、不定期對工作進展情況進度督促檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究，提出整改建議和意見，確保“拓圈”工作有效推進。

(四)強化宣傳引導，提升群眾知曉率。進一步加強醫(yī)保政策宣傳，充分利用新媒體平臺、宣傳專區(qū)等廣泛宣傳“30分鐘服務圈”建設成效。多渠道收集服務對象意見建議，完善與改進醫(yī)保經(jīng)辦服務流程，切實提高參保人員知曉率，提高便民服務質效。