平羅縣醫(yī)療保障局 平羅縣人民法院 平羅縣人民檢察院 公安局 財(cái)政局 衛(wèi)生健康局關(guān)于開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作的通知

縣直相關(guān)部門、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《2024年平羅縣醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際抓好落實(shí)。

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平羅縣公安局???????????? 平羅縣財(cái)政局??平羅縣衛(wèi)生健康局

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??2024年5月9日

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（此件公開發(fā)布）

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2024年平羅縣醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作方案

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為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和自治區(qū)黨委、政府決策部署,持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，不斷完善基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全,根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)療保障局??自治區(qū)高級(jí)人民法院??自治區(qū)人民檢察院??自治區(qū)公安廳??自治區(qū)財(cái)政廳??自治區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作的通知》(寧醫(yī)保發(fā)〔2024〕32號(hào))文件要求，結(jié)合我縣工作實(shí)際制定本方案。

一、總體目標(biāo)

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要指示批示精神，深入貫徹自治區(qū)黨委、政府的工作要求，堅(jiān)持問題導(dǎo)向、信息賦能、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，深入開展醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治，重拳打擊欺詐騙保，舉一反三完善長(zhǎng)效機(jī)制，通過“當(dāng)下改”和“長(zhǎng)久立”相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺(tái)階。

二、整治重點(diǎn)

(一)聚焦虛假診療、虛假購(gòu)藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊。針對(duì)檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療、醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)銷存等重點(diǎn)領(lǐng)域，結(jié)合國(guó)家和自治區(qū)醫(yī)保局下發(fā)的專項(xiàng)檢查工作指南，開展全面整治。

（二）聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。特別是病情相似、費(fèi)用一致等醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)明顯異常的機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)關(guān)注。

（三）聚焦糾治一體，對(duì)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域的違法違規(guī)問題，全面開展自查自糾，落實(shí)已查實(shí)的問題是否全面整改，持續(xù)推進(jìn)整改。

（四）聚焦定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多發(fā)、頻發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，通過核查分析民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)、相關(guān)會(huì)議記錄等資料，全面排查串換醫(yī)藥產(chǎn)品、診療項(xiàng)目，虛構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品、診療項(xiàng)目等欺詐騙保問題。

（五）聚焦門診統(tǒng)籌基金使用（含職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障、居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌)容易發(fā)生的違法違規(guī)行為開展專項(xiàng)檢查，特別是門診統(tǒng)籌政策實(shí)施以來的違法違規(guī)行為。

（六）聚焦本地接收的跨省直接結(jié)算相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，防范異地就醫(yī)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

（七）聚焦涉及醫(yī)保基金使用的腐敗問題，結(jié)合全區(qū)集中整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題工作要求，持續(xù)深入地開展排查，從根源上治理不合理使用和欺詐騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為。

三、工作安排

（一）啟動(dòng)部署。縣醫(yī)療保障局聯(lián)合縣人民法院、檢察院、公安局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作的通知》，成立平羅縣醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治行動(dòng)聯(lián)合工作專班，結(jié)合我縣實(shí)際，健全工作機(jī)制，嚴(yán)格工作要求和任務(wù)目標(biāo)，細(xì)化治理舉措，明確專項(xiàng)整治的時(shí)間表和路線圖，為全面開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作做好前期準(zhǔn)備。(2024年5月上旬完成)

（二）自查自糾。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聚焦《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施以來的醫(yī)藥服務(wù)行為及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，結(jié)合國(guó)家和自治區(qū)飛行檢查、專項(xiàng)檢查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、日常監(jiān)管全覆蓋中發(fā)現(xiàn)的易發(fā)、高發(fā)、頻發(fā)的重點(diǎn)行為，將骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)，對(duì)標(biāo)對(duì)表國(guó)家、自治區(qū)、市下發(fā)的問題清單深入開展排查，做好自查自糾、立行立改，并按照法律法規(guī)和協(xié)議約定規(guī)定時(shí)限內(nèi)將自查自糾發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用的醫(yī)?；鹬鲃?dòng)退回。(2024年6月底前完成)

（三）集中整治。縣醫(yī)療保障局將聚焦專項(xiàng)整治重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)內(nèi)容，采取抽查復(fù)查、日常核查等方式，依法依規(guī)依紀(jì)開展常態(tài)化聯(lián)合整治工作,對(duì)自查自糾整改不到位或?qū)腋膶曳傅模?/span>將依法依規(guī)從嚴(yán)處置，力爭(zhēng)專項(xiàng)整治工作取得實(shí)效。(2024年10月底完成)

（四）總結(jié)上報(bào)。各部門要及時(shí)梳理專項(xiàng)整治進(jìn)展情況，分析典型案例，對(duì)整治中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法進(jìn)行總結(jié)并報(bào)送縣醫(yī)保局。縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)全面總結(jié)匯報(bào)專項(xiàng)整治行動(dòng)情況，將于11月20日前將專項(xiàng)整治工作以書面形式上報(bào)市醫(yī)療保障局。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣醫(yī)療保障局會(huì)同縣人民法院、檢察院、公安局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局成立專項(xiàng)整治行動(dòng)聯(lián)合工作專班，主要負(fù)責(zé)同志親自抓、分管負(fù)責(zé)同志直接負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌指導(dǎo)推進(jìn)全縣2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作，確保專項(xiàng)整治工作取得實(shí)效。

（二）強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)。縣醫(yī)保、法院、檢察、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康部門要充分認(rèn)識(shí)做好專項(xiàng)整治的重要性,按照職責(zé)分工，扎實(shí)推進(jìn)專項(xiàng)整治工作，要加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)配合，信息共享，監(jiān)管合力，線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦、掛牌督辦等，同步提升雙向行刑銜接，加強(qiáng)與紀(jì)檢銜接配合，把專項(xiàng)整治工作與群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治和醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題專項(xiàng)治理有機(jī)結(jié)合。

(三)壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)責(zé)任。各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要認(rèn)真開展自查自糾，對(duì)標(biāo)區(qū)、市、縣醫(yī)保局下發(fā)的問題清單、專項(xiàng)整治重點(diǎn)深入開展自查，對(duì)自查出的問題立即糾正，立行立改，并按照協(xié)議規(guī)定及時(shí)退回違規(guī)醫(yī)?；穑瑢?duì)自查不徹底的，專項(xiàng)整治行動(dòng)聯(lián)合工作專班將嚴(yán)肅處理。

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附件：2024年平羅縣醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治行動(dòng)聯(lián)合工作專班